Jelenlegi hely

Hirdetés

Milyen tünetek esetén kell immunhiányos állapotra gondolni?

Az immunhiányos állapotok visszatérő, gyakran súlyos fertőzésekkel jellemezhető betegségek. Felismerésük nem könnyű, pedig a korai diagnózis és kezelés biztosítja a jobb kimenetelt. A laboratóriumi módszerek fejlődése ellenére még napjainkban is jelentős a diagnosztikai késedelem, és sok a túl későn felismert, vagy elrejtőző esetek száma. Jelen összefoglaló célja, hogy rávilágítson az alapvető tünetekre, melyek jelenléte esetén az immundefektus lehetőségének fel kell merülnie.

BEVEZETÉS

Az immunhiány legtöbbször visszatérő, súlyos fertőzések előfordulásával jellemezhető kórállapot. A betegség hátterében az immunrendszert alkotó elemek veleszületett, vagy szerzett hiánya, illetve funkciózavara, defektusa áll. Mindezek miatt gyakran nevezzük az immunhiányos állapotokat immundefektusoknak, immundeficienciának is.

A legfőbb tüneteket döntően a különböző fertőzések alkotják, ugyanakkor, mivel az immunrendszer gyakorlatilag minden szerv és szövet működésének szabályozásában szerepet játszik, a fertőzéseken túlmenően gyakran észlelhetünk más betegségekre jellemző tüneteket, megnyilvánulási formákat is (pl. allergiás betegségek, autoimmun betegségek, gyulladásos bélbetegségek, lymphomák, daganatok).

Az immundefektusok felosztásakor megkülönböztetünk:

(1) elsődleges (primer), veleszületett immundeficienciákat (PID),

(2) másodlagos (szekunder), más betegségekhez társuló immunhiányos állapotokat,

(3) átmeneti formákat, valamint

(4) a szerzett immunhiányos (AIDS) állapotokat.

Minden egyes csoportot további alcsoportokra lehet osztani. Az első veleszületett immunhiány, az úgynevezett X kromoszómához kötött agammaglobulinaemia, felfedezése az 1950-es években történt. Az azóta eltelt mintegy 60 év alatt az alapkutatásban elért eredményeknek köszönhetően számos új ismerettel gazdagodtunk a betegségek természetével, kialakulásával kapcsolatban. Mára már 200-on felüli különböző klinikai képpel bíró primer immundefektust írtak le, melyek többségének genetikai háttere is ismertté vált. Ennek következtében a primer immundefektusokat tekintve az utóbbi időben egy paradigma-váltás alakult ki.

Míg korábban azt gondoltuk, hogy a primer immundeficienciák ritka, családi halmozódású, gyermekkorban megjelenő betegségek, manapság már egyre több bizonyíték szól amellett, hogy a kórállapot igen gyakori, családi halmozódás nélkül, illetve felnőttkorban is előforduló, enyhébb formákkal is bír. Az intenzív kutatásoknak köszönhetően, míg 15 éve azt gondoltuk, hogy minden ötvenezredik beteg szenved elsődleges immunhiányban, napjainkban ezt már 1: 500-1000 körülinek becsülik és a PID-es betegek száma elérheti a 6 (egyes adatok szerint a 10) milliót a világban.

Az egyre fejlettebb diagnosztikai lehetőségek ellenére ugyanakkor bizonyos betegségek esetén a diagnosztikus késedelem nem csökkent jelentős mértékben, és valószínűleg ma is igen nagy azon betegek száma, akik betegsége nem kerül felismerésre.

MIKOR GONDOLJUNK IMMUNHIÁNYRA?

Az immundefektusok minél korábbi felismerése és kezelése alapvető jelentőségű a késői szervkárosodás és a hosszú távú kimenetel szempontjából. Ezért számos próbálkozás történt különböző figyelmeztető jelek összegyűjtésére, amelyek jelenlétének fel kell keltenie a gyanút a primer immundeficiencia lehetőségére. Tudjuk azt is, hogy a különböző immunhiányos állapotok kor, illetve nem szerinti megoszlással bírnak. Míg például 2 éves kor alatt döntően a legsúlyosabb, az immunrendszer egészét érintő, úgynevezett kombinált immun-defektusok képezik a betegségek döntő többségét, ezzel szemben felnőttkorban, 30 éves kor felett az antitesthiánnyal bíró kórképek jelenléte dominál. Ezen túlmenően a különböző fertőzési típusok megjelenése esetén is fel kell merülnie az immunhiány lehetőségének.

Ezeket alapul véve számos európai, illetve amerikai kutatási központ, valamint globális nonprofit szervezetek, mint például a Jeffrey Modell Alapítvány (JMF) tett erőfeszítéseket arra, hogy a primer immundefektusok mihamarabb felismerésre kerüljenek. Elkészült egy 10-10 pontból álló, figyelmeztető jeleket tartalmazó táblázat, külön a gyermekek (ábra), illetve a felnőttek (táblázat) esetében amelyek validálása is megtörtént időközben. Két, vagy több figyelmeztető jel megléte esetén nagy valószínűséggel primer immundefektus áll fenn, ami miatt további vizsgálatok elvégzése javasolt.

Nemzetközi folyóiratokban megjelent vizsgálatok igazolták, hogy gyermekek esetén az immunhiány jelenlétével a legszorosabb összefüggést a családi halmozottság, az intravénás antibiotikumok használata és a fertőzések miatti növekedésbeli elmaradás mutatott.

Fontos hangsúlyozni, hogy az immundefektusok esetén a fertőzések sokszor banális sérülések következtében alakulnak ki, és nem gyógyulnak a szokványos kezelésre.

A fertőzést okozó baktérium, gomba, vagy vírus kimutatásakor gyakran találkozunk úgynevezett opportunista kórokozóval, amelyek egészséges immunrendszer esetén nem okoznak megbetegedést. A primer immundefektus gyanúja mellett azt is fontos hangsúlyozni, hogy mikor ne gondoljunk primer immunhiányra. Egy közösségbe járó gyermek évi 6-7 felső légúti fertőzése, 1-2 középfülgyulladása, vagy 2-3 hányással, hasmenéssel járó megbetegedése még normális lehet, ha a szokványos kezelésre könnyen gyógyul, nem igényel intravénásan antibiotikumot és nem alakulnak ki maradványtünetek.

Minden esetben keresni kell más okokat a fertőzések kialakulásának hátterében, mint például koraszülöttség, cystás fibrózis, légúti, vagy húgyúti fejlődési rendellenességek, asztma, idegentest, stb.
Felnőttek esetén a másodlagos és a szerzett immunhiány kizárása alapvető jelentőségű.


A másodlagos immunhiány alatt azt értjük, hogy számos olyan betegség, illetve
állapot létezik, amelyek jelenléte esetén az immunrendszer működése zavart szenved. Ennek következtében a fertőzések kialakulása gyakoribb. Az ezt kiváltó kórállapot megszűnése, megszüntetése után az immunrendszer ismét megfelelően működik. Ide tartoznak (a teljesség igénye nélkül) a súlyos mozgáskorlátozottság, daganatok, krónikus betegségek (cukorbetegség, veseelégtelenség, májbetegség), akut betegségek (égés, műtét, trauma), alultápláltság, felszívódási zavarok,
alkoholizmus, valamint az autoimmun betegségek is. Külön meg kell említeni azokat a gyógyszereket, amelyek az immunrendszer működését gátolják. Ide tartoznak a különböző daganatok kezelésére alkalmazott citosztatikumok és kemoterápiás szerek, a szteroidok, valamint az autoimmun betegségeknél alkalmazott bázisterápiás szerek, a biológiai terápia is.

Minden invazív orvosi beavatkozás a hólyagkatéterezéstől a fogászati kezeléseken át az egyszerű branül behelyezésekig fokozott hajlamot jelent a fertőzések kialakulására, bár hozzá kell tenni, hogy egészséges immunrendszer mellett az ilyen beavatkozások az esetek döntő többségében semmiféle szövődménnyel nem járnak. Visszatérő fertőzések esetén nélkülözhetetlen a lokális tényezők felmérése is például izolált visszatérő húgyúti fertőzés esetén a szűkület, vagy orrmelléküreg-gyulladás esetén a szénanátha, orrpolyposis kizárása.

Az infekciókon túlmenően a primer immundefektusok az immunrendszer megváltozott működésének következtében számos módon megnyilvánulhatnak. Az immunrendszernek alapvető szerepe van a daganatok elleni védekezésben, az allergiás betegségek kialakulásában, ezért veleszületett, vagy szerzett immunhiányos állapotokban gyakoribbak az autoimmun, allergiás betegségek, daganatos betegségek, leukémiák.

Az immunrendszer vizsgálatának egyik fontos eleme a bőr, a bőrtünetek keresése, hiszen az immundeficienciákban mintegy 40-70%-ban vannak jelen bőrtünetek. Ide tartoznak a bőr fertőzéses megbetegedései (bőrtályogok, furunkulusok, fekélyek) az ekcéma, kandidiázis, granulómás betegségek, érgyulladások, értágulatok, valamint a bőr és a köröm fejlődési rendellenességei.


AZ IMMUNHIÁNY DIAGNÓZISÁHOZ SZÜKSÉGES ALAPVETŐ VIZSGÁLATOK

Primer immundefektus gyanúja esetén az elvégzendő vizsgálatok több lépésen keresztül történnek. Természetesen itt is alapvető a részletes és pontos anamnézisfelvétel, melynek magába kell foglalnia a fertőzések gyakoriságát és súlyosságát, a kórokozókat és azok antibiotikus érzékenységét. Ezen túlmenően fontos a képalkotó vizsgálatok elvégzése fejlődési variációk és lokális okok kizárása
miatt. Ismételten fontos kiemelni a családi anamnézis jelentőségét, aminek nem csak a fertőzéseket kell érintenie, hanem a csecsemőhalálozást, az autoimmun és hematológiai betegségeket, vérrokon-házasságokat is. A fizikális vizsgálatnál különös figyelmet kell fordítani a bőrre (ld. korábban), a szájüregre (szájnyálkahártya-gyulladás, afták, szájpenész), a nyirokszervekre (nyirokcsomók hiánya, vagy megnagyobbodása, máj és lépmegnagyobbodás), valamint az ideggyógyászati és a szemtünetekre.

A laboratóriumi vizsgálatokat több szintre lehet bontani, az alapvető elsődleges vizsgálatok elvégzése döntően az alapellátás feladata. Többféle protokoll létezik, melyek közül talán a legelfogadottabb, ha a tünetek orientálják a diagnosztikai algoritmust. Az első lépésben minden esetben teljes vérkép, kémiai enzimvizsgálatok, vizeletvizsgálat, HIV teszt, gyulladásos markerek elvégzése szükséges. Az anyagcsere-betegségek és a másodlagos immunhiány kizárása szintén elengedhetetlen. Ezen túlmenően a szűrés közé tartozik a különböző képalkotó vizsgálatok elvégzése is, az infekciók lokális okainak keresése miatt. Ezt követően immunológiai, infektológiai szakrendeléseken bonyolult immunológiai tesztekkel, bőrpróbákkal, tesztoltásokkal, ismételt vérvételekkel, ritkán genetikai vizsgálattal, családfavizsgálattal lehet felállítani a pontos diagnózis. Bizonyos esetekben a diagnózis ismeretében fontos a családtagok vizsgálata szűrése is.

ÖSSZEFOGLALÁS

Ahhoz, hogy eljuthassunk az immunhiány gyanújától a diagnózisig, a legfontosabb, hogy felmerüljön a fertőzések hátterében az immunhiány lehetősége. Bizonyos esetekben, döntően az újszülötteknél, súlyos kevert immundeficiencia esetén a betegség sürgősségi kórképnek minősül, mert gyors kezelés nélkül halálhoz, vagy súlyos szervi károsodáshoz vezethet.

A terápia spektruma a rendszeres ellenanyag-pótlástól a csontvelőtranszplantáción át a génterápiáig tart, de minden esetben alapvető fontosságú a korai, maximális dózisú antimikrobiális (kórokozó ellenes) kezelés.

Bizonyos esetekben élő kórokozókkal történő oltások adása, egyes vérkészítmények adása tilos. A terápia évről évre fejlődik, új, egyre korszerűbb és biztonságosabb készítmények kerülnek piacra. Az utóbbi időben az ellenanyag pótlás finanszírozását illetően is jó irányban sikerült lépéseket tenni, amivel elmondhatjuk, hogy a betegek kezelése javult. Primer immundeficiencia esetén szinte minden esetben jelen van egy vagy több az ismertetett figyelmeztető jelekből, ezért ezek ismerete hasznos lehet mindenki számára.

Amennyiben felmerül a PID gyanúja, többlépcsős diagnosztikai procedúra elvégzése szükséges, melyek közé tartozik a másodlagos és a szerzett immunhiány kizárása is. Mivel az immunhiányhoz társuló fertőzések, társbetegségek szinte minden szerven kialakulhatnak, ezért az alapellátás mellett szinte minden szakma találkozhat a kórképpel. A primer immundefektusok felismerésének javítása érdekében ezért rendkívül fontos az alapellátásban és szakrendelőkben dolgozók mellett a betegek tanítása is.

Dr. Griger Zoltán
Klinikai Immunológia Tanszék

forrás: Debreceni Egyetem III. Belgyógyászati Klinika

Autoimmun Kaleidoszkóp, 2014/2.

http://www.lupusz.hu/images/letoltes/autoimmunkaleidoszkop201402.pdf