Herefejlődési zavarok

A herék fejlődési zavarai lehetnek mikroszkóposak (szövettanilag igazolhatók) és makroszkóposak (szabad szemmel is jól láthatók).

A herék makroszkópos rendellenességei közül a leggyakoribbak a következők:

1. 1 Rejtettheréjűség (kriptorchizmus)
2. 2 Herevízsérv (hidrokele)
3. 3 Ondóvezetékek kétoldali hiánya
4. 4 GAM-komplex (genital anomalies in the male = rejtettheréjűség, húgycsőzáródási zavar, hidrokele társulása)
5. 5 A mikroszkópos rendellenességek közül megemlítendő a "Sertoli only szindróma Spermatogenesis arrest betegség

Rejtettheréjűség

A herék a magzati életben a hasüregben fejlődnek, majd hosszú vándorlás során, az élet első hónapjának végéig a lágyékcsatornán keresztül lejutnak a herezacskókban. Az esetek 2-3%-ában (koraszülötteknél ennél 10-szer gyakrabban) ez a folyamat nem következik be.

A rejtettheréjűségnek két veszélye van:

1. 1 A spermiumok a magasabb maghőmérséklet mellett nem termelődnek, így a hasüregben rekedt here egyben meddő is lesz. amennyiben a rejtettheréjűség csak egyoldali, ennek gyakorlati jelentősége nincs, mert féloldali egészséges here mellett a férfi gyermeknemzésre alkalmas. A kezeletlen kétoldali rejtettheréjűség azonban könnyen végleges meddőséget eredményez.
2. 2 A hasüregben rekedt hererákos elfajulásra hajlamos (gonadoblastoma képződése), ezért az idejekorán le nem szállt herét 30 éves korig érdemes a hasüregből eltávolítani.

A rejtettheréjűség oka

Az esetek egy részében ún. multifaktoriális betegség, vagyis bizonyos genetikai hajlam talaján környezeti hatásokra alakul ki. A szóba jöhető környezeti hatásokról keveset tudunk, a genetikai hajlam szerepére utal az a tény, hogy elsőfokú rokonok (apa-gyermek, testvér-testvér) érintettség esetén az ismétlődési kockázat 2% körül van.

A rejtettheréjűség terápiája

A rejtettheréjűség az élet első évének végéig többségében spontán megoldódik. Amennyiben ez nem következik be, hormoninjekciók (HCG) hatására a herék leszállhatnak. Csak a hormonkezelés eredménytelensége esetén lehet szó műtétről, melynek segítségével a heréket a herezacskóban rögzítik. A műtéti megoldásra mindenképp a nemi érés kezdete előtt (7 éves korig) kell sort keríteni.

A rejtettheréjűség kimenetele

A mai korszerű műtéti technika mellett jók a kilátások, az esetek döntő többségében a rejtettheréjűség gyógyítható a normális fogamzóképesség kialakulása mellett.

Herevízsérv

A rendellenesség lényege a here körüli hashártyanyúlvány (processus vaginalis) záródásának hiánya, aminek következtében a herezacskóban jelentősebb mennyiségű, hashártya eredetű folyadék gyülemlik fel. A rendellenesség többnyire spontán is meggyógyul, ha mégsem, a processus vaginalis sebészi zárásával a rendellenesség megoldható. A hydrokele a fogamzóképességet általában nem befolyásolja.

Az ondóvezeték kétoldali hiánya

Ritkán előfordulő, testi kromoszómához kötött lappangva (autoszomális recesszív) módon öröklődő fejlődési rendellenesség, melyre többnyire meddőség kivizsgálása során derül fény. A beteg látszólag teljesen egészséges, de az ondójából a spermiumok teljesen hiányoznak. Urológiai vizsgálattal a betegség könnyen azonosítható. Az ondóvezeték kétoldali hiánya nem gyógyítható, de ma már az esetek egy részében eredményes a hereszövetből vett spermiumokkal végzett lombikbébi eljárás (ICSI = intracitoplazmális spermium injekció). A spermiumokat termelő herecsatornák idővel azonban elsorvadnak, így gyakoribb a végleges és reménytelen meddőség. Ilyen esetben idegen ondóval történő mesterséges megtermékenyítés vagy örökbefogadás segíthet.

GAM-komplex (rejtettheréjűség, húgycsőzáródási zavar vagy hypospadiasis, valamint herevízsérv tárulása

Szintén multifaktoriális eredetű komplex fejlődési zavar. Az erős genetikai terheltség szerepére utal az első fokú rokonok között megfigyelhető magas (10%-os) ismétlődési kockázat. A látszólag súlyos rendellenesség egyes komponensei azonban egyenként sebészileg megoldhatók, így a fogamzóképesség kialakulásának többnyire nincs akadálya.

Spermatogenesis arrest szindróma

Autoszómális recesszív módon öröklődő (jóval ritkábban környezeti toxikus hatásokra, pl. citosztatikus kezelésre) bekövetkező rendellenesség. Lényege a spermiumok fejlődése utolsó szakaszának elmaradása enzimhiány következtében. A vezető tünet a végleges és teljes spermahiány megtartott ondóplazma termelés mellett. Környezeti hatásokra kialakult formái olykor reverzibilisek, vagyis spontán vagy kezelés hatására meggyógyulnak. A rendellenesség hereszövet kimetszéssel és szövettani vizsgálattal igazolható.

Sertoli cell only (Del Castillo szindróma, csírasejt agenesia)

X-, vagy Y-kromoszómához kötött, máskor autoszomális recesszív módon öröklődő szövetfejlődési rendellenesség, melynek következtében a herékben csak a férfihormonok termelődéséért felelős Sertoli-sejtek találhatók meg, a spermiumtermelésért felelős csírasejt-csatornák hiányoznak. A rendellenesség vezető tünete a spermiumok teljes hiánya tökéletesen megtartott másodlagos nemi jellegek és közösülési képesség mellett. A betegség szövettanilag igazolható. Gyógyítására nincs lehetőség. A gyermek utáni vágy örökbefogadással vagy idegen ondóval történő inszemináció segítségével oldható meg. Fontos a genetikai tanácsadása, az öröklésmenet kiderítése a család többi tagjainak sorsa és gyermekvállalása szempontjából.

Fontos tudnivalók herefejlődési zavarok esetén

A here fejlődési zavarai esetén mindig szükséges a gyermeket és a szülőket genetikai tanácsadóba irányítani. Erre főként a diagnózis pontosítása, az ok és az ismétlődési kockázat meghatározása, az ismétlődés megelőzése és a gyógyítás elősegítése, megszervezése szempontjából van szükség.

A herefejlődési zavarok felismerése és követése nemcsak a gyermekkor, hanem a felnőttkori egészség szempontjából is kiemelt jelentőségű. Bár sok eltérés már csecsemő- vagy kisgyermekkorban diagnosztizálható, bizonyos rendellenességek csak serdülőkorban vagy a meddőségi kivizsgálás során derülnek ki. Éppen ezért különösen fontos a rendszeres gyermekorvosi, majd később andrológiai kontroll.

A here normális működésének egyik alapfeltétele a megfelelő hőmérséklet

A herezacskó anatómiai elhelyezkedése – a testüregen kívül – nem véletlen: a spermiumtermelés optimális hőmérséklete 2–3 °C-kal alacsonyabb a testhőmérsékletnél. Bármely olyan állapot, amely tartósan emeli a here hőmérsékletét – például kezeletlen rejtettheréjűség, nagyobb kiterjedésű herevízsérv vagy visszér-tágulat (varicocele) – hosszú távon károsíthatja a spermatogenezist. Ezért az anatómiai eltérések korai felismerése a későbbi termékenység megőrzése szempontjából kulcsfontosságú.

A rejtettheréjűség kapcsán érdemes hangsúlyozni, hogy a jelenlegi nemzetközi ajánlások a műtéti megoldást – orchidopexia – ma már korábbi életkorban, általában 6–18 hónapos kor között javasolják elvégezni. Ennek oka, hogy a here szövettani károsodása már az első életévekben megindulhat. A korai beavatkozás csökkentheti a későbbi meddőség és a heretumor kialakulásának kockázatát, bár azt teljes mértékben nem szünteti meg. A felnőttkorban is fennmaradó, fel nem ismert rejtettheréjűség esetén a daganatkockázat többszörösére nő, ezért a fiatal férfiak önvizsgálata és rendszeres urológiai kontrollja különösen fontos.

A here daganatos elfajulásának kockázata nemcsak a hasüregben rekedt herék esetében magasabb, hanem bizonyos genetikai fejlődési rendellenességek mellett is. A hererák egyébként a 15–35 év közötti férfiak leggyakoribb daganattípusa, ezért minden herefejlődési zavarral élő fiatal számára javasolt a havi rendszerességű here-önvizsgálat megtanulása. A korai stádiumban felismert heretumorok gyógyulási aránya ma már kiváló.

Az ondóvezeték kétoldali hiánya külön figyelmet érdemel genetikai vonatkozásai miatt

Az esetek jelentős részében a háttérben a cisztás fibrózis (CFTR gén) enyhe vagy atípusos mutációja állhat. Ezek a férfiak gyakran teljesen tünetmentesek a légzőszervi és emésztőszervi érintettség tekintetében, mégis hordozhatják a cisztás fibrózis génhibáját. Emiatt meddőségi kivizsgálás során az ondóvezeték hiányának igazolása esetén genetikai vizsgálat javasolt, és a pár másik tagjánál is indokolt lehet a hordozósági szűrés. Ez nemcsak a sikeres lombikkezelés miatt lényeges, hanem a jövőbeli gyermek egészsége szempontjából is.

A mikroszkópos fejlődési rendellenességek – mint a spermatogenesis arrest vagy a Sertoli cell only szindróma – esetében a hormonvizsgálatok is fontos támpontot adhatnak. Gyakran emelkedett FSH-szint mérhető, ami arra utal, hogy az agyalapi mirigy fokozottan próbálja stimulálni a károsodott hereállományt. A tesztoszteronszint ugyanakkor sok esetben normális marad, ezért a férfias külső jegyek és a szexuális működés megtartott lehet. Ez a kettősség sok férfiban komoly lelki terhet okoz, hiszen a meddőség gyakran váratlanul, tünetmentes állapotként derül ki.

Nem szabad alábecsülni a pszichés következményeket sem

A férfi meddőség – különösen genetikai eredet esetén – identitásbeli kérdéseket, önértékelési zavarokat, párkapcsolati feszültséget idézhet elő. A korszerű ellátás ezért multidiszciplináris szemléletet igényel: az urológus, andrológus és genetikus mellett pszichológus bevonása is indokolt lehet. A meddőségi centrumokban ma már egyre inkább törekednek arra, hogy a testi kezelés mellett lelki támogatást is biztosítsanak.

A herefejlődési zavarok kivizsgálása több lépésből áll

A fizikális vizsgálat alapvető, ezt egészíti ki az ultrahang, amely fájdalommentesen, nagy pontossággal mutatja meg a here helyzetét, szerkezetét, méretét. Szükség esetén hormonlabor, genetikai vizsgálat, illetve herebiopszia is szóba jöhet. A diagnózis pontosítása azért lényeges, mert a kezelési lehetőségek és a prognózis nagymértékben eltérhetnek az egyes kórképek között.

A környezeti tényezők szerepe az utóbbi évtizedekben egyre nagyobb figyelmet kap

Kutatások szerint bizonyos endokrin diszruptor vegyületek – például egyes műanyagokban található ftalátok vagy növényvédő szerek – befolyásolhatják a magzati herefejlődést. Bár az ok-okozati összefüggések nem minden esetben egyértelműek, az úgynevezett „testicular dysgenesis szindróma” elmélete szerint a rejtettheréjűség, a hypospadiasis, a csökkent spermaszám és a hererák közös fejlődési gyökerekre vezethetők vissza. Ez ismét rámutat arra, hogy a magzati élet alatti környezeti hatások hosszú távú következményekkel járhatnak.

Serdülőkorban a herék növekedése és a másodlagos nemi jellegek kialakulása szintén fontos jelzője a normális fejlődésnek. Amennyiben a pubertás késik, vagy a herék mérete elmarad az életkornak megfelelő átlagtól, indokolt az endokrinológiai kivizsgálás. Bizonyos kromoszóma-rendellenességek – például a Klinefelter-szindróma (47,XXY) – szintén meddőséggel és herefejlődési zavarral járhatnak, ugyanakkor időben felismerve hormonkezeléssel és megfelelő gondozással az életminőség jelentősen javítható.

A herefejlődési zavar nem mindig jelent teljes és végleges meddőséget

Az asszisztált reprodukciós technikák fejlődése az elmúlt évtizedekben új távlatokat nyitott. Mikro-TESE (mikrosebészeti herebiopszia) segítségével olykor olyan minimális mennyiségű spermium is kinyerhető, amely elegendő az ICSI-eljáráshoz. Ugyanakkor a siker esélye nagyban függ az alapbetegség típusától és súlyosságától, ezért minden esetben egyéni mérlegelés szükséges.

A szülők számára különösen nehéz lehet, amikor újszülött vagy kisgyermek esetében merül fel fejlődési rendellenesség gyanúja. Ilyenkor fontos tudni, hogy a legtöbb makroszkópos eltérés – például a herevízsérv vagy az egyoldali rejtettheréjűség – jó eséllyel kezelhető, és a gyermek későbbi életkilátásai kedvezőek. A rendszeres kontroll, a szakemberrel való együttműködés és a tájékozott döntéshozatal jelentősen csökkenti a bizonytalanságot.

Felnőtt férfiaknál a meddőségi kivizsgálás során derülhet fény korábban nem diagnosztizált fejlődési zavarra

Ilyenkor nemcsak a gyermekvállalás kérdése kerül előtérbe, hanem az általános egészségi állapot felmérése is. Egyes tanulmányok szerint a súlyos spermatogenezis-zavarokkal élő férfiaknál magasabb lehet bizonyos anyagcsere- és kardiovaszkuláris betegségek kockázata, bár az összefüggések pontos mechanizmusa még vizsgálat tárgyát képezi. Ezért a meddőség sokszor nem elszigetelt probléma, hanem az általános egészségi állapot jelzője is lehet.

Összegezve

Összességében elmondható, hogy a here fejlődési zavarai komplex, több tényező által befolyásolt állapotok. Korai felismerésük, genetikai hátterük tisztázása és szakszerű kezelése nemcsak a termékenység, hanem a hosszú távú egészség megőrzése szempontjából is alapvető jelentőségű. A modern orvostudomány számos lehetőséget kínál, de az időben történő diagnózis és a rendszeres utánkövetés továbbra is a siker kulcsa.

Felhasznált irodalom:

• Hutson JM, Li R, Southwell BR, Petersen BL, Thorup J. Cryptorchidism. Nature Reviews Disease Primers. 2015;1:15013.
• Radmayr C, Dogan HS, Hoebeke P, et al. EAU Guidelines on Paediatric Urology. European Association of Urology, 2023.
• Kolon TF, Herndon CDA, Baker LA, et al. Evaluation and Treatment of Cryptorchidism: AUA Guideline. Journal of Urology. 2018;199(3):686–694.
• Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D, et al. Cryptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences. Acta Paediatrica. 2007;96(5):611–616.
• Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder. Human Reproduction. 2001;16(5):972–978.
• Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the infertile male. Clinics. 2011;66(4):691–700.
• Bernard V, Donadille B, Zenaty D, et al. Clinical and molecular genetic analysis of 26 patients with Sertoli cell-only syndrome. Fertility and Sterility. 2010;93(2):564–570.
• Tournaye H, Krausz C, Oates RD. Concepts in diagnosis and therapy for male reproductive impairment. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2017;5(7):554–564.
• Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Management of azoospermia. Fertility and Sterility. 2018;109(5):777–782.
• Olesen IA, Andersson AM, Aksglaede L, et al. Clinical, genetic, biochemical, and testicular biopsy findings among 1,213 men evaluated for infertility. Fertility and Sterility. 2017;107(1):74–82.