Méhen kívüli terhesség

Életveszélyes kórkép, amit az okoz, hogy a megtermékenyített petesejt nem a méh üregében ágyazódik be és indul fejlődésnek, hanem a méhen kívül, a hasüregben.

A méhen kívüli terhesség előfordulása

Gyakorisága az összes terhességre nézve kb. 1%-os és emelkedő tendenciát mutat. Ennek oka egyrészt a mesterséges megtermékenyítések növekvő száma, illetve a petevezeték gyulladása, másrészt az, hogy az egyre fejlettebb diagnosztikus eljárásokkal jobb a méhen kívüli terhességek felismerésének aránya.

A méhen kívüli terhesség okai

Mivel a megtermékenyítés a méhkürtben történik, ezért a megtermékenyített petesejtnek le kell vándorolni a méhbe. Ha ez a folyamat gátolt, vagy zavart szenved, akkor kedvezőtlen helyen történhet meg a beágyazódás. Gátló illetve zavaró tényezők:

• a petevezeték vékonysága, gyenge perisztaltikája, fejlődési rendellenességei;
• korábbi gyulladás következtében kialakult hegesedés, összetapadás;
• a petevezeték környezetében lévő endometriózis (rendellenes előfordulású méhnyálkahártya), a petevezetéket nyomó ciszták, daganatok (myomagöb);
• mesterséges megtermékenyítés során bejuttatott számos megtermékenyített petesejt;
• sikertelen petevezeték-lekötés, illetve a termékenységet helyreállító, úgynevezett refertilizációs beavatkozások;
• korábban előfordult méhen kívüli terhesség.

A méhen kívüli terhesség tünetei

A tünetek a beágyazódás helyétől függenek. Leggyakoribb a méhkürti beágyazódás, amely járhat kürtvetéléssel, kürtrepedéssel, vagy tünetmentes felszívódással.

• Kezdetben a terhesség gyanújelei (hányinger, hányás, émelygés) és valószínűségi (menzesz kimaradása, duzzadt, érzékeny emlők) jelentkeznek.

A terhességi teszt általában pozitív. A kürtvetélés 8-12 hét után következik be, kifejezett hasi fájdalommal, fokozatosan romló állapottal jár. Egyes esetekben azonban nem okoz jelentős panaszokat a kürtvetélés, ilyenkor a folyamat krónikussá válhat, és kiterjedt összenövéseket okozhat a kismedencében.

Kürtrepedés esetén azonnal jelentős ütőeres vérzés indul meg, ami miatt rövid idő alatt heves hasi fájdalom jelentkezik, sokkos állapot fejlődhet ki, majd a beteg elájul.

Tünetmentes felszívódás esetén, a méhen kívüli terhesség csak ultrahangvizsgálattal észlelhető, és mindössze kisebb összenövéseket okoz.

Ritkább beágyazódási helyek közé tartozik a petevezetéknek a méh izomfalában futó szakasza, a petefészek, a hasűri terhesség, valamint a méhen kívüli és normál terhesség együttes (szimultán) előfordulása. Irodalmi ritkaságként leírtak már a lépbe, illetve a májba beágyazódott, megtermékenyített petesejtet is.

A méhen kívüli terhesség diagnózisa

• fontos a klinikai tünetek értékelése: vérzéskimaradást követő rendellenes vérzés, alhasi fájdalom és a nőgyógyászati tapintási lelet;
• laboratóriumi vizsgálat során a vér béta-humán choriogonadotropin (hCG) szintje kétnaponta megduplázódik normál terhességben – méhen kívüli terhességben a méhlepény kevesebb hCG-t termel (
• hüvelyen keresztül végzett nőgyógyászati ultrahangvizsgálattal tisztázható, hogy van-e a méhen belül terhesség;
• Színkódolt-Doppler ultrahangvizsgálattal kimutatható a beágyazódás helyére utaló szöveti véráramlás
• a Douglas üreg (a medence legalacsonyabban lévő pontja) hüvelyen keresztüli megszúrásával tisztázható, hogy van-e vér a hasüregben

A méhen kívüli terhesség terápiája

A méhen kívüli terhesség kezelése kizárólag kórházi körülmények között lehetséges a vérzésveszély miatt.

A választandó kezelési mód az állapot előrehaladottságától és a beteg állapotától függ. Általában műtéti beavatkozásra van szükség, amely során eltávolítják az érintett petevezetéket, illetve a beágyazódott embriót. Szervkímélő, gyógyszeres kezelési mód az intravénás methotrexát adása 50mg/m2 dózisban, korán felismert méhen kívüli terhesség esetében.

Kockázati tényezők

A méhen kívüli terhesség kockázati tényezői között kiemelt szerepet játszanak a kismedencei gyulladásos betegségek. A chlamydia- és gonorrhoea-fertőzés következtében kialakuló hegesedés károsíthatja a petevezeték finom csillószőrös felszínét, amely normál esetben a megtermékenyített petesejt méh felé történő vándorlását segíti. A korábbi kismedencei gyulladás akár tünetmentesen is lezajlhat, mégis maradandó következményekkel járhat.

A dohányzás szintén bizonyított rizikófaktor. A nikotin és egyéb toxikus anyagok rontják a petevezeték mozgását és a csillók működését, ezáltal növelik annak esélyét, hogy a zigóta nem jut el időben a méh üregébe. Nem véletlen, hogy a nemzetközi szakirodalom a dohányzást a megelőzhető kockázati tényezők közé sorolja.

Az életkor előrehaladtával – különösen 35 év felett – szintén enyhén emelkedik a méhen kívüli terhesség előfordulása. Ennek oka részben a petevezetékek természetes öregedése, részben a gyakrabban előforduló korábbi nőgyógyászati beavatkozások.

A tünettan sokszor alattomos

A klasszikus triász – vérzéskimaradás, alhasi fájdalom és rendellenes hüvelyi vérzés – nem minden esetben jelenik meg egyértelműen. A fájdalom lehet tompa, féloldali, de kisugározhat a vállcsúcsba is. Ez utóbbi jel a hasüregben felgyülemlő vér rekeszizom-irritáló hatásának következménye, és már súlyos állapotra utalhat.

A vérzés gyakran barnás, pecsételő jellegű, eltér a megszokott menstruációtól. Sok nő ezt tévesen rendellenes ciklusnak gondolja, így később fordul orvoshoz. Ezért rendkívül fontos, hogy minden szokatlan alhasi fájdalmat és rendellenes vérzést komolyan vegyen, különösen, ha fennáll a terhesség lehetősége.

Diagnosztikai eszköztár

A diagnosztikában kulcsszerepe van a szérum hCG-szint dinamikus követésének. Normál méhen belüli terhességben a hCG-szint 48 óránként körülbelül megduplázódik a korai hetekben. Méhen kívüli terhesség esetén ez az emelkedés lassabb, stagnáló vagy atípusos lehet. Az ultrahangvizsgálat során, ha a hCG-szint elér egy bizonyos küszöbértéket, de a méh üregében nem látható terhességi zsák, felmerül a méhen kívüli beágyazódás gyanúja.

A kezelés megválasztásakor több tényezőt mérlegelnek

A beteg hemodinamikai állapotát, a hCG-szint nagyságát, az ultrahangos képet és a gyermekvállalási terveket. Stabil állapotban, alacsony hCG-szint mellett a methotrexát-kezelés hatékony és szervkímélő megoldás lehet. A gyógyszer gátolja a gyorsan osztódó sejtek működését, így a terhességi szövet fejlődése leáll. A kezelést követően rendszeres vérvizsgálat szükséges, amíg a hCG-szint nullára csökken.

Műtéti beavatkozásra sürgősséggel akkor kerül sor, ha vérzés, kürtrepedés vagy instabil keringési állapot áll fenn. A modern sebészetben a laparoszkópos eljárás az elsődleges választás, amely kisebb megterheléssel és gyorsabb felépüléssel jár, mint a hagyományos hasi műtét.

A beavatkozást követően nem csupán a fizikai gyógyulásra kell figyelni

A méhen kívüli terhesség jelentős lelki megterhelést is jelenthet. Sok nő veszteségként éli meg az eseményt, még akkor is, ha a terhesség korai stádiumban volt. A pszichés támogatás, szükség esetén szakember bevonása fontos része a rehabilitációnak.

A későbbi gyermekvállalás esélyei egyénenként változnak. Ha az egyik petevezeték eltávolításra került, a másik ép állapotban képes biztosítani a természetes fogamzást. Ugyanakkor a korábbi méhen kívüli terhesség után a kiújulás kockázata 10% körüli lehet, ezért a következő terhesség esetén korai orvosi ellenőrzés javasolt.

Megelőzés

Megelőzésről csak részben beszélhetünk, hiszen nem minden kockázati tényező befolyásolható. A nemi úton terjedő fertőzések megelőzése, a dohányzás elhagyása, valamint a nőgyógyászati gyulladások időben történő kezelése azonban csökkentheti a kialakulás esélyét.

Összegezve

Összességében a méhen kívüli terhesség sürgősségi állapot, amely gyors felismerést és szakszerű ellátást igényel. A modern diagnosztikai és terápiás lehetőségeknek köszönhetően ma már jó eséllyel megelőzhető az életveszélyes kimenetel – feltéve, hogy a tüneteket időben felismerik és komolyan veszik. Ha bármilyen gyanús panaszt tapasztal, ne halogassa az orvosi vizsgálatot, mert ebben az esetben az idő valóban életet menthet.

Felhasznált irodalom:

• Papp Zoltán: A szülészet-nőgyógyászat tankönyve
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Tubal Ectopic Pregnancy. Practice Bulletin No. 193. Obstetrics & Gynecology, 2018.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy (Green-top Guideline No. 21).
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (NG126).
• American College of Emergency Physicians (ACEP): Clinical Policy: Critical Issues in the Initial Evaluation and Management of Patients Presenting to the Emergency Department in Early Pregnancy. Annals of Emergency Medicine, 2012 (updated recommendations).