Ezeket látta már?

Betegkalauz: ez történik az orvosnál az anamnézis felvételekor

anamnézis, tünet, orvos, beteg, panasz, vizsgálat

Kórházi zárójelentésekben, orvosi szakzsargonként gyakran hallani az anamnézis, magyarul kórelőzmény kifejezést. Mutatjuk, mit is jelent ez, hogyan áll össze a betegek anamnézis-felvétele, minden további orvosi vizsgálódás kiindulópontja!

Az anamnézis, a kórelőzmény felvételével indul minden orvos-beteg kapcsolat. Ezért fontos, (kivéve az életet veszélyeztető sürgősségi helyzeteket), hogy ennek felvétele lehetőleg kellemes, barátságos körülmények között történjen, és ténylegesen kialakuljon az orvos és betege között a bizalmi kapcsolat.

Többek között azért is fontos ez, mert a beteg sokszor nem érti pontosan az anamnézis lényegét, hogy mit miért kérdeznek tőle, s gyakran elhallgat bizonyos dolgokat szemérmességből, félelemből - ezért is olyan lényeges a tapintatos, figyelmes, megértő "kikérdezés" az orvos részéről.

Mi a panasza?

A probléma mindig onnan indul, miért is kereste fel az illető az orvost? Milyen panasza, fő tünete volt, amellyel úgy vélte, hogy orvoshoz kell fordulnia? Ilyenkor a fő panasz mellett rögzítik a beteg elsődleges személyes adatai, előző (kórházi) kezeléseit, foglalkozását is.

Az orvos kikérdezi, hogy a fő panasz mellett jelentkeztek-e egyéb panaszok azzal összefüggésben, vagy jellegű bántalmak, tünetek attól eltérően?

Anamnézis: a tünet jelentkezésének ideje sokat számít

Ilyenkor az orvos megkérdezi annak időbeli "kifutását", mikor jelentkezett először, éppen milyen körülmények között, a beteg milyen élethelyzetében. Esetleg nem volt-e mérgező, toxikus anyagoknak kitéve stb. Ha a tünet visszatérő, mikor, milyen körülmények között, milyen intenzitással jelentkezik. Érzi-e úgy, hogy munkáját, mindennapos tevékenységét ez a panasz gátolja, rontja, korlátozza. Áll-e jelenleg gyógyszeres kezelés alatt, ha igen, milyen betegségre, a gyógyszerelés pontos adatai.

Régebbi adatok, kórelőzmények

Korábbi betegségek felsorolása, a gyermekkortól kezdődően. Indul a tipikus gyermekbetegségekkel (kanyaró, bárányhimlő, mumpsz stb.), és a megkapott védőoltásokkal.

Jelentősebb felnőttkori betegségek: cukorbetegség, magas vérnyomás, infarktus, stroke, fertőző májgyulladás, tbc, kórházi tartózkodások a belbetegségek miatt. Műtétek, mikor, melyik kórházban, milyen belszerven, vagy milyen sérülést, törést stb. követően.

Gyógyszerek: korábban – és jelenleg kapott gyógyszerelés, a gyógyszerek nevei, melyiket mióta szedi, milyen betegségekre rendelték, milyen napi dózisban. Ezen felül milyen egyéb, "házi" szereket, vénynélküli készítményeket, étrendkiegészítőket, homeopátiás, egyéb terápiás szereket szed, kap.

Allergiák kikérdezése: ismert gyógyszerallergia, bármely egyéb allergiás állapot (szénanátha, asztma, ételallergiák, környezeti allergiák stb.)

Vérátömlesztés: volt-e, időpontja, oka, volt- e bármely reakció, rendellenesség

Érzelmi állapot: hangulati zavarok, korábban állt-e a beteg pszichiátriai kezelés alatt, annak részletei.

Nőbeteg esetén: szülések, szülészeti események (abortusz, koraszülés stb.), a gyermekekkel kapcsolatos főbb adatok.

Családi anamnézis

Ezt követi a szélesebb körű adatfelvétel, ami a beteg családját érinti. Az illető betegségében szenvedő rokonok. A közvetlen család etnikai hovatartozása, egészségi állapota, halálozások, oka, milyen életkorban következtek be. A családban ismert fontosabb betegségek: magas vérnyomás, szívbetegség, magas koleszterin szint. daganatos betegségek, tbc, stroke, epilepszia, cukorbetegség, köszvény, vesebetegségek, allergiák, reumatoid betegségek stb.

A házastárs és gyermekek életkora, egészségi állapota. Ha fennáll örökletes betegség, a vérrokonság feltérképezése (szülő, nagyszülő, oldalági rokonság).

Személyes és társadalmi tényezők

Végül pedig minden olyan adat, tényező, amely a beteg "társadalmi beágyazottságára" vonatkozik.

Személyes: születési hely, neveltetés, otthoni környezet, szülők (elválás, különélés), gazdasági háttér, iskolai végzettség, családban elfoglalt hely, elégedettség, stressz, érdeklődési kör.

Szokások: étrend, táplálkozás, alvás, testmozgás, "legális" drogok (kávé, nikotin, alkohol), kábítószerfogyasztás részletei.

Szexualitás: "vágyak és gondok", teljesítőképesség, szexuális aktus gyakorisága, orgazmus, partnerváltások.

Otthon: lakáskörülmények, gazdasági helyzet, betegségbiztosítás, háziállatok stb.

Foglalkozás: alapképzettség, jelenlegi foglalkozás, van-e munkahelye, önálló vállalkozó, napi szellemi és fizikai munka, tevékenység, múltbeli hatások, ártalmak, foglalkozás körében elszenvedett mérgezések

Környezeti hatások: utazás, trópusi országok, fertőzések

Vallási hovatartozás: csak és amennyiben adott vallás a vizsgálatokkal és a gyógykezeléssel kapcsolatos speciális tiltásokat tartalmaz.

Sorozatunk következő része: Hogyan tekinti át az orvos a szerveket?

További betegkalauz:

(Forrás: Mosby: Fizikális vizsgálati kézikönyv, Springer Hungarica)

Forrás: EgészségKalauz