Ezt hozta a járvány a kisebbeknek: Covid-19 elleni oltási programok gyermekeknél

A gyermekkori koronavírus-fertőzés lefolyását és hosszú távú hatásait, valamint a gyermekek védőoltásával kapcsolatos tudnivalókat szedte össze a Magyar Tudományos Akadémia.

Ma már tankönyvi adat, hogy a vírusfertőzések megelőzésének leghatékonyabb módja az immunizáció, ha van erre alkalmas oltóanyag. A COVID-19-járványban addig, amíg klinikai vizsgálatokban megfelelően tesztelt vakcina nem állt rendelkezésre, megelőzésre csak a klasszikus, évszázadok óta bevált módszereket lehetett alkalmazni, úgymint

• karantén,
• távolságtartás,
• védőruha,
• felület- és légfertőtlenítés.

A tudományos világ példátlan erőfeszítése nyomán a több mint száz vakcinafejlesztésből 2021. december 3-ig kilenc eljutott az emberi alkalmazásig - hangsúlyozza ki az MTA Orvosi Tudományok Osztálya COVID-hírlevele.

A jelenleg használati engedéllyel rendelkező COVID-19-vakcinák alapvetően négy csoportba sorolhatók:

1. 1 a hagyományos, teljes elölt vírust tartalmazók
2. 2 és a vírusfehérje-alapúak mellett
3. 3 vannak más vírus burkába épített antigénnel immunizáló, ún. vektorvírus-vakcinák.
4. 4 Nagyon jelentős, hogy a legújabb fejlesztés eredményeként megjelentek az mRNS-alapú oltóanyagok is.

A világon engedélyezett kilenc COVID-19 oltóanyagból Magyarországon hat áll rendelkezésre:

mindkét mRNS-alapú vakcina (Pfizer, Moderna), három vektorvírus-alapú (AstraZeneca, Janssen, Szputnyik), továbbá a teljes, de elölt vírust tartalmazó (Sinopharm) oltóanyag. A hazai tapasztalatok igazolják, hogy mind a hat oltóanyag biztonságos és hatékony a súlyos, kórházi kezelést igénylő fertőzés ellen.

2020. december végén indultak az oltási programok világszerte. Az oltóprogramok elején még sem a családtervezőket, sem a várandós, illetve szoptató édesanyákat nem oltották, ám ahogy az oltásokkal szerzett kedvező tapasztalatok gyűltek, az ő oltásuknak sem volt akadálya. Világosan kiderült ugyanis, hogy a COVID-19-vakcinák hatékonyak, emellett jól tolerálhatók, az oltási reakciók hasonlóak más oltóanyagokéihoz, a súlyos oltási szövődmény pedig extrém ritka. Minden korcsoportban, betegségcsoportban és élethelyzetben a fertőzés kockázata nagyságrendekkel felülmúlja az oltások kockázatát. Mivel egyik jelenleg forgalmazott COVID-19-oltóanyag sem tartalmaz élő koronavírusokat, biztonsággal olthatók

• a krónikus betegek,
• az immunsérültek,
• a családot tervezők,
• a várandósok és a szoptató édesanyák is.

Ma már azt is tudjuk, hogy azok is ismét megbetegedhetnek, akik már átestek a COVID-19-fertőzésen, ezért a fertőzést átvészeltek oltása is indokolt. A gyógyulást követően minimum három – egyes tapasztalatok szerint inkább hat – hónapon belül az újrafertőződés extrém ritka, ezért a fertőzés után kezdett immunizációnál ezt érdemes figyelembe venni.

Nem lehet tudni pontosan, hogy ki védett

Jelenlegi tudásunk szerint nem lehet megállapítani, hogy pontosan ki tekinthető védettnek, mivel a védettség pontos paraméterei nem ismertek. Az is tapasztalati tény, hogy az oltottak egy, két vagy akár mindhárom vakcinadózis után is – habár igen ritkán – megfertőződhetnek, aminek az oltott egyén immunállapota és a koronavírus változékonysága egyaránt oka lehet. Azonban azok, akik szabályosan mindhárom oltást megkapták, csak igen rövid ideig és igen alacsony vírusszámmal ürítik a vírusokat, érdemi tünetek nélkül. Ez a tény arra figyelmeztet, hogy a járvány idején még az oltottak maszkviselése és távolságtartása is fontos egészségvédő magatartás.

A felnőttek oltásainak kedvező tapasztalata alapján, ahogy a releváns klinikai vizsgálatok eredményei is rendelkezésre álltak, indulhatott a 18 évesnél fiatalabbak immunizációja világszerte, így Magyarországon is.

Semmi kétség, hogy indokolt a fiatalabb korosztályok COVID-19 elleni oltása is!

Stanley Plotkin, aki ma a védőoltások legnagyobb szaktekintélye, nemrégen arra tett javaslatot, hogy érdemes lenne az életkor szerinti kötelező oltások közé emelni a gyermekek COVID-19-oltásait. Érvelése szerint a gyermekek oltása nélkül soha nem érhető el a populációs immunitás azon szintje, amely a járványfolyamat végét jelentheti. Figyelemre méltó az UNICEF megállapítása is, miszerint a COVID-19-járvány legnagyobb vesztesei a gyermekek, akkor is, ha éppen nem betegszenek meg. A járvány számos olyan eseménytől fosztja meg őket, amely az egészséges pszichoszociális fejlődésükhöz nélkülözhetetlen. Az online oktatás, a társaktól való elzárás, a sportolás mellőzése mind-mind kedvezőtlenül hat a testi és lelki egészségükre.

A 12–17 évesek számára a fenti oltóanyagok közül 2021 nyarán mindkét mRNS-alapú oltóanyag, a Pfizer és a Moderna is megkapta a forgalomba hozatali engedélyt, így a serdülők oltásai is megkezdődhettek. A korai tapasztalatok azt mutatták, hogy a második oltási alkalom után 2–5 napon belül, igen ritkán és elsősorban fiúknál adódhat jóindulatú, enyhe lefolyású, az esetek többségében kórházi kezelést nem igénylő szívizomgyulladás, melynek ok-okozati összefüggése az oltással nem zárható ki. Az adatok elemzése alapján azonban az a vélemény alakult ki, hogy a COVID-19-fertőzés szívet károsító hatásának kockázata ebben a korcsoportban is messze felülmúlja az oltást extrém ritkán követő, jóindulatú lefolyású esemény kockázatát. A magyar gyermekkardiológusok állásfoglalása is egybehangzóan javasolja – még a kardiológiai betegség miatt gondozott fiataloknak is – a COVID-19 elleni oltást. A felnőttekhez hasonlóan a 12–17 évesek esetében is szabadon, akár azonos időpontban is adható a COVID-19-vakcinával más védőoltás!

Az oltási programok legújabb fejleménye az, hogy világszerte az 5–11 évesek számára is adható a Pfizer vakcina – 2021. december 15-től Magyarországon is. A kisgyermekek oltása egy számukra készített, a felnőttekéhez képest harmadannyi, azaz 10 mikrogramm hatóanyagú oltóanyaggal történik. Az oltó országok tapasztalatai kedvezőek, az 5–11 évesek az oltásokat jól tolerálják, az oltási reakciók enyhék, és nem térnek el a más oltásoknál tapasztaltaktól. Olthatók bármilyen ételallergiában szenvedő gyermekek is, és azok is, akik igazoltan túlérzékenyek bármelyik antibiotikumra.

Minden, amit az 5-11 éves gyerekek koronavírus oltásáról tudni lehet

Megállapítható, hogy a COVID-19-járvány a lakosság, azon belül a gyermekek nagyarányú átoltottsága nélkül nem győzhető le. A gyermekek oltása biztonságos, indokolt a saját érdekükben és azért is, hogy oltottságukkal hozzájáruljanak a járvány lezárásához, korábbi életvitelük folytatásához. Az immunizáció mellett azonban az eredményesség érdekében továbbra is fontos az egyéb megelőző intézkedések – maszk, távolságtartás – fenntartása is.

Akut COVID-19-fertőzés, poszt-/long COVID

A fertőzést követő 30 napon belüli kórházi kezelés leggyakoribb okai gyermekkorban

• a tüdőgyulladás,
• az akut légzési elégtelenség,
• a sokszervi gyulladás
• és a kardiális szövődmények.

Az extrém elhízással, hipertóniával, diabétesszel társuló akut COVID-19-fertőzések súlyosabb klinikai tünetekkel járhatnak a rizikófaktorokkal nem rendelkező gyermekek tüneteihez viszonyítva. A kiterjedt tüdőérintettség citokinvihart okoz, gyakrabban van szükség lélegeztetésre, a keringés támogatására, antivirális, antiinflammatorikus gyógyszerekre és ritkán műtüdőkezelésre.

A COVID-19-fertőzést követően, 4 hét múlva is fennálló panaszok pontos előfordulása gyermekkorban kevésbé ismert, azonban alacsonyabb arányú, mint felnőttkorban. A poszt-/long COVID-19 tünetei az akut fertőzés súlyosságától függetlenül is kialakulhatnak. Egy átfogó, 22 vizsgálatot és több mint húszezer fiatalt és gyermeket magába foglaló metaanalízis alapján 5–14% az előfordulása. Az Egyesült Királyságban megfigyelték, hogy minden hetedik COVID-19-fertőzött gyermeknek vannak panaszai 15 héttel az akut infekció után.

A leggyakoribb tünetek

• a fejfájás,
• fáradékonyság,
• kognitív zavarok,
• szaglászavar,
• légzészavarok,
• elhúzódó köhögés
• és a legfontosabb, a lelki egészség megromlása.

2020 áprilisában közöltek egy újonnan felismert, a COVID-19-fertőzéssel időben összefüggő, de elhúzódó lázzal járó tünetegyüttest, amelyet gyermekkori multiszisztémás gyulladásos szindrómának (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children, MIS-C) neveztek el.

A MIS-C a Kawasaki-szindrómához hasonló, de gyakran keringési elégtelenséggel, szívizom-érintettséggel, súlyos hasi panaszokkal induló, ugyanakkor a szeptikus-toxikus sokk szindrómától nehezen elkülöníthető, makrofág-aktivációs szindrómával járó kórkép. Bár rendkívül súlyos, és sokszor igényel intenzív ellátást, mégis jó prognózisú.

Kitágult koszorúér-artériákat a betegek 17–25%-ánál találtak, azonban súlyos fokban csak ritkán alakulnak ki. A laboratóriumi eltérésekre jellemző a gyulladásos markerek jelentős emelkedése. A sokszervi érgyulladás ritkán trombózissal, embóliával társul. A kórkép 2–4 héttel követi a primer fertőzést, ami gyakran tünetmentes, és csupán a magas COVID-19-antitesttiter az egyetlen jele annak, hogy a közelmúltban akut COVID-19-infekció zajlott le. A szindrómát a COVID-19-fertőzésben szenvedő gyermekek 0,011–0,31%-ánál mutatták ki, de valószínű, hogy az előfordulás ennél magasabb. Mortalitása 0,1% körül lehet. A gyógyulást követően hosszú gondozás szükséges, elsősorban a kardiális szövődmények megelőzésére.

A gyermekkori COVID-19-fertőzés epidemiológiája

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2020. március 11-én világjárványnak minősítette a COVID-19-et. Eddig a világban 269 millió ember szenvedett ebben a betegségben. Miután a gyermekek és serdülők körében kevesebb a COVID-19-megbetegedés és az abból fakadó halálozás, mint a felnőttekében, sokáig úgy gondolták, hogy a gyermekkori betegség megelőzésére nem kell figyelmet fordítanunk. A gyermekek új típusú koronavírussal való fertőzöttségét illetően epidemiológiai szempontból a legrészletesebb adatokkal az Egyesült Államokból rendelkezünk.

A gyermekek minden életkorban fertőződhetnek SARS-CoV2 vírussal, viszont az igazolt fertőzöttek aránya az életkor emelkedésével nő. A világjárvány kezdete óta a COVID-19-fertőzöttek 17%-a a gyermekek köréből kerül ki. Az iskolai közösségek megnyitásával és a felnőttkori védőoltási program bevezetésével párhuzamosan a gyermekkori esetek aránya meredek emelkedésnek indult; míg a járvány első hónapjaiban a gyermekgyógyászati esetek a kumulatív esetszám 2,6%-át, addig 2021 novemberében már 24%-át tették ki. A védőoltási kampányt megelőzően gyermekkorban a 12–18 éves korosztály volt a legérintettebb, őket az 5–11 éves korosztály követte. A serdülőkori védőoltás bevezetésével 2021 októberében már az összes koronavírus-fertőzés 10,6%-áért az 5–11 éves korosztály, 8,8%-ért az adoleszcens korosztály a felelős, míg az 5 év alattiak az összes eset 4%-ában érintettek.

Az egyesült államokbeli, COVID-19-fertőzéssel szerzett, természetes antitest-pozitivitási adatok alapján a gyermekek körében az átfertőzöttség mértéke legalább 30%, ami magasabb, mint a bejelentett esetek alapján számolt arányszám. Ez arra utal, hogy a gyermekgyógyászati esetek egy része észrevétlen marad, tünet nélkül vagy enyhe formában zajlik, nem kerül diagnosztizálásra. Ennek a járvány szempontjából rendkívül nagy jelentősége van, hiszen a gyermekek észrevétlenül adhatják át a fertőzést társaiknak, családtagjaiknak.

A kórházi felvétel aránya a felnőttekhez képest a gyermekek körében alacsony, 0,1–2% közé tehető. A delta-variáns megjelenésével a fekvőbeteg-ellátás mértéke meredeken emelkedik, sőt nő az intenzív osztályos felvétel és a gépi lélegeztetés aránya is. A COVID-NET adatai alapján: a delta-variáns miatt kórházba kerülő gyermekek közel egyharmada intenzív osztályra kerül, és 7,2%-uk gépi lélegeztetést igényel.

A halálozás aránya a felnőttek COVID-19-halálozásához képest alacsony, azonban az amerikai Betegségmegelőzési és Járványügyi Központ (CDC) adatai alapján

• a 0–17 éves korosztályban 2021. november 20-ig összesen 621 COVID-19 okozta halálesetet regisztráltak.
• Ezáltal a koronavírus-fertőzés a 10 leggyakoribb gyermekkori halálok közé került.

A betegség lefolyására vonatkozó tanulmányok többsége az alacsonyabb életkort, a 15–19 évesekhez viszonyítva, magasabb rizikóval társítja. Az intenzív osztályra kerülés esélyhányadosa az 1 hónapnál fiatalabb életkorban 3,21-szeres. A felnőttekhez viszonyított enyhébb lefolyás okait még vizsgálják; a gyermekekben észlelt, csökkent mértékű angiotenzin-2-receptor (ACE2-receptor) expressziónak ebben szerepe lehet. A vírusneutralizáló antitestek is itt hatnak, a vírus-tüskefehérje és a sejtek ACE2-receptorának kötődését gátolják meg. Mivel a vírus sejtekbe jutási képességét elsődlegesen a tüskefehérje receptorkötő helye határozza meg, a vakcinafejlesztések is ebben az irányban indultak el.

A vírus terjesztésében a gyermekpopuláció fontos szerepet játszik

A vírus ürítése a felső légutakból hosszú időtartamú, 11,4 nap, és független a tünetektől. Gyermekeknél a vírus széklettel való ürítése a felnőttekhez képest elhúzódóbb, hosszabb, mint 4 hét, sőt kimutatható marad a székletmintákban azután is, hogy az orr-garat minták negatívvá válnak. A székletszennyeződéssel történő átvitel hat a COVID-19 közösségi terjedésére, így a bölcsődékben, óvodákban, iskolákban és gyermekotthonokban egyaránt.

Immunológiai szempontból a terhesség különleges állapot, és az újszülött születés utáni adaptációja az élet egyik legveszélyesebb időszaka. A magzat méhen belüli fertőzésének kockázata alacsony, azonban a szülés során az anyai testnedvek COVID-19-forrásként viselkedhetnek az újszülött számára. A vírus anyatejjel való átadására meggyőző bizonyíték nincs, ennek ellenére az átvitel lehetséges. Az újszülöttet szoptatás alatt egyéb testnedvek is megfertőzhetik, például vér, verejték, légúti váladék vagy szennyezett kéz.

A hírlevél szerkesztője: Balla György, az MTA rendes tagja

Szerzők:

Dr. Mészner Zsófia Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet

Dr. Nemes Éva Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar Gyermekgyógyászati Intézet és Klinika

Dr. Onozó Beáta Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház

Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet

Dr. Balla György Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar Gyermekgyógyászati Intézet és Klinika

Kövesse az Egészségkalauz cikkeit a Google Hírek-ben , a Facebook-on, az Instagramon vagy a X-en, Tiktok-on is!