Meghalt a rutinműtét közben egy kismama és a babája is, mivel oxigén helyett más gáz érkezett a csőből

Varsóban egy várandós nő tervezett műtétje tragédiába torkollott: sem a kismama, sem a baba nem élte túl.

Egy tervezett, rutinszerű műtéti beavatkozás tragédiába torkollott egy várandós nő esetében Varsóban. Az ügy nemcsak a közvéleményt rázta meg, hanem mélyen megrendítette az orvostársadalmat is, különösen az aneszteziológusokat, akik nap mint nap dolgoznak hasonló helyzetekben. Egy tapasztalt altatóorvos szakmai szemmel próbálta végiggondolni, mi történhetett abban a néhány végzetes percben – és miért olyan nehéz egy ilyen ritka hibát időben felismerni.

- Kiráz a hideg, mert el tudom képzelni, mi járhatott az aneszteziológiai csapat fejében abban a pillanatban – fogalmazott közösségi oldalán Dr. Anna Łotowska-Ręczmień, aki éveken át dolgozott műtőben, és ma is pontosan tudja, milyen döntési kényszerek között zajlik egy altatás.

Egy rutinbeavatkozás, amely nem lett volna kockázatos

A fiatal nő december elején került be a varsói kórházba egy előre tervezett beavatkozásra. A várandósság önmagában nem kizáró oka az altatásnak, az aneszteziológiai gyakorlatban számos olyan fájdalomcsillapító és altatási forma létezik, amelyeket kismamáknál is alkalmaznak. A műtét kezdetén semmi nem utalt arra, hogy rendkívüli esemény következik.

Az érzéstelenítés beadását követően azonban a beteg állapota gyors romlásnak indult. Szívmegállás lépett fel, amelyet ugyan sikerült elhárítani, a nő mégis néhány nappal később, intenzív osztályos kezelés után életét vesztette. A magzatot sem sikerült megmenteni.

Amikor a legkevésbé valószínű ok válik végzetessé

Az előzetes vizsgálatok szerint elképzelhető, hogy a frissen felújított műtőben a gázvezetékek felcserélése történt meg. Ez azt jelenthette, hogy a beteg oxigén helyett dinitrogén-oxidot kapott – olyan gázt, amelyet altatás során valóban használnak, de kizárólag oxigénnel keverve.

A megszólaló aneszteziológus részletesen leírta, hogyan zajlódhat le egy ilyen helyzet a valóságban. Az altatógép átesik a kötelező ellenőrzéseken, a beteg lélegzik, az értékek eleinte nem riasztóak. Ha az oxigénszaturáció csökken, az orvos automatikusan oxigént ad – abból kiindulva, hogy valóban oxigén áramlik a rendszerben.

- Számos más okot is átgondolunk majd, amiért csökken a szaturáció, de biztosan nem a falban lévő rossz kábelekre gondolunk. Ez eszembe sem jutna – mondta a Medonet-nek adott interjújában.

Miért nem jelez időben a technika?

A műtőkben használt gázcsatlakozók elvileg eltérő kialakításúak, éppen azért, hogy ne lehessen őket összekeverni. Ez azonban csak akkor jelent valódi védelmet, ha a falban futó vezetékek is megfelelően vannak bekötve. Ha a hiba már az infrastruktúrában jelen van, az altatógép sokáig „nem látja” a problémát.

A riasztások jellemzően csak későn aktiválódnak, például akkor, amikor az intubált beteg kilégzett levegőjében az oxigénkoncentráció feltűnően alacsony marad. Addigra azonban már súlyos oxigénhiány alakulhatott ki.

Elavult gáz vagy nélkülözhetetlen eszköz?

A tragédia után felmerült az a kérdés is, hogy elkerülhető lett volna-e az eset, ha a műtőt modernebb altatási megoldásokkal szerelik fel. A szakértő szerint azonban a dinitrogén-oxid nem rossz vagy elavult szer: régóta használt, hatékony fájdalomcsillapító, amelynek helye van a modern orvoslásban is – feltéve, hogy oxigénnel együtt alkalmazzák.

A gondot nem maga az érzéstelenítő jelentette, hanem az a rendkívül ritka és szinte elképzelhetetlen helyzet, amikor az oxigénellátás már a falban hibás.

Hol húzódik a felelősség határa?

A szakmai megszólalók hangsúlyozzák: az ilyen tragédiák után nem lehet automatikusan az altatócsapatot hibáztatni. Az orvosok a bevett protokollok szerint járnak el, amelyek nap mint nap betegek millióinak életét mentik meg.

- Ez egy annyira ritka helyzet, hogy kiszámíthatatlan – fogalmazott az aneszteziológus.

Kövesse az Egészségkalauz cikkeit a Google Hírek-ben, a Facebook-on, az Instagramon vagy a X-en,Tiktok-on is!