Vérzéses stroke – ez történik, amikor az agyban egy ér megreped

A stroke szó hallatán a legtöbben az érelzáródásra gondolnak. Valóban, az esetek többségében egy vérrög zárja el az agyi keringést. Létezik azonban egy másik, gyakran súlyosabb kimenetelű forma is: a vérzéses stroke, amikor nem az ér elzáródik, hanem megreped. Ilyenkor a károsodást nem az oxigénhiány, hanem a kiáramló vér és az emiatt kialakuló nyomásfokozódás okozza.

A vérzéses stroke – leggyakrabban intracerebrális vérzésként (ICH) említik – az összes stroke körülbelül egyötödét teszi ki, mégis aránytalanul magas halálozással és maradandó idegrendszeri károsodással jár. Az elmúlt években a kutatások jelentős előrelépést hoztak a kezelés és a kockázatértékelés terén, így ma már árnyaltabban látjuk ezt a korábban szinte reménytelennek tűnő kórképet.

Mi történik ilyenkor az agyban?

Vérzéses stroke esetén egy agyi ér fala meggyengül és megreped, a vér pedig az agyállományba vagy annak közvetlen környezetébe ömlik. A koponya zárt tér, nincs lehetőség a tágulásra, így a vérömleny fokozatosan nyomja a környező agyszövetet. A sejtek mechanikusan sérülnek, a koponyán belüli nyomás emelkedik, és másodlagos károsodási folyamatok indulnak el.

A tünetek rendszerint hirtelen jelentkeznek. Előfordulhat erős, addig nem tapasztalt fejfájás, féloldali gyengeség vagy bénulás, beszédzavar, tudatzavar, hányinger, sőt görcsroham is. A klinikai kép súlyossága attól függ, hol helyezkedik el a vérzés, és mekkora területet érint.

Az első és legfontosabb lépés a sürgősségi ellátásban a natív koponya-CT vizsgálat, amely gyorsan megmutatja, hogy vérzésről vagy érelzáródásról van-e szó. A két stroke-típus kezelése ugyanis gyökeresen eltér, ezért a korai elkülönítés kulcsfontosságú, ahogyan azt a 2022-es amerikai AHA/ASA irányelv is hangsúlyozza.

Miért reped meg egy agyi ér?

A háttérben leggyakrabban a tartósan fennálló, nem megfelelően kezelt magas vérnyomás áll. A krónikus hipertónia az évek során apró, mélyen fekvő agyi erek falát károsítja. Ezek az erek idővel elveszítik rugalmasságukat és ellenálló képességüket, majd egy ponton megrepedhetnek. A globális epidemiológiai adatok alapján a magas vérnyomás továbbra is a vérzéses stroke legjelentősebb módosítható kockázati tényezője.

Idősebb korban egy másik mechanizmus is gyakran szerepet játszik: a cerebrális amyloid angiopathia. Ilyenkor fehérje – amyloid – rakódik le az agyi erek falában, különösen a kéreghez közeli területeken. Ezek az úgynevezett lobáris vérzések diagnosztikájában a frissített Boston criteria v2.0 jelent előrelépést, MRI-alapú pontosítással.

Nem hagyható figyelmen kívül a véralvadásgátló kezelés szerepe sem. A modern antikoagulánsok önmagukban nem tekinthetők veszélyesnek, sőt sok esetben életmentők, de vérzés esetén súlyosbíthatják a helyzetet. A factor Xa-gátlókhoz társuló koponyaűri vérzésben az ANNEXA-I vizsgálat az andexanet alfa alkalmazását értékelte, amely javította a hemostatikus kontrollt, ugyanakkor trombotikus kockázatot is hordozott. Dabigatran esetén az idarucizumab reverziós szer hatékonyságát több klinikai adat is megerősítette. A döntés minden esetben egyéni mérlegelést igényel, a vérzés súlyossága és a trombóziskockázat egyensúlyának figyelembevételével.

Hogyan ismerhető fel vérzéses stroke?

A vérzéses stroke felismerése időkritikus kérdés. Minél gyorsabban kerül sor a diagnózisra és az ellátásra, annál nagyobb az esély a túlélésre és a maradandó károsodás mérséklésére. Bár a laikus számára nem mindig különíthető el az iszkémiás és a vérzéses stroke, bizonyos tünetek és jellegzetességek gyanút kelthetnek.

A hirtelen kezdet a legfontosabb jel

A stroke egyik legfőbb ismérve – típustól függetlenül – a hirtelen fellépő neurológiai tünet. Vérzéses stroke esetén ez gyakran drámaibb formában jelentkezik.

Az egyik legtipikusabb jel az úgynevezett „életem legrosszabb fejfájása” panasz, amely különösen a subarachnoideális vérzésre jellemző. A fájdalom hirtelen, robbanásszerűen jelentkezik, és percek alatt éri el csúcspontját. Intracerebrális vérzésnél a fejfájás nem minden esetben domináns, de gyakori.

A fejfájás mellett megjelenhet féloldali gyengeség, zsibbadás, beszédzavar vagy látászavar. Gyakran társul hozzá hányinger és hányás, ami a koponyán belüli nyomás gyors emelkedésére utal. Súlyosabb esetben tudatzavar, aluszékonyság vagy akár eszméletvesztés is felléphet.

A görcsroham sem ritka, különösen kérgi (lobáris) vérzések esetén. Ez a jelenség vérzéses stroke-ban valamivel gyakoribb, mint az iszkémiás formában.

FAST-szabály – fontos kiegészítéssel

A stroke felismerésére világszerte alkalmazzák a FAST-módszert

• Face – arc
• Arm – kar
• Speech – beszéd
• Time – idő

Ha az arc féloldala lebiggyed, az egyik kar gyengébb, vagy a beszéd érthetetlenné válik, az azonnali mentőhívást indokol.

Vérzéses stroke esetén azonban a klasszikus FAST-tünetek mellett gyakrabban jelenik meg súlyos fejfájás, hányás és tudatzavar. Ha a neurológiai tüneteket ezek kísérik, különösen indokolt a sürgős ellátás.

Miben különbözik a vérzéses az iszkémiás stroke-tól?

Klinikailag a két típus nem mindig különíthető el biztosan. Bizonyos jelek azonban vérzésre utalhatnak:

• hirtelen, nagyon erős fejfájás
• gyors állapotromlás
• eszméletzavar már a kezdeti szakaszban
• görcsroham

Fontos hangsúlyozni, hogy kizárólag tünetek alapján nem lehet biztonsággal eldönteni a stroke típusát. A végleges diagnózist a képalkotó vizsgálat, elsősorban a natív koponya-CT állítja fel. A vér a CT-n azonnal látható, ezért ez az elsődleges vizsgálat akut esetben.

Kiknél kell különösen gondolni rá?

A vérzéses stroke kockázata magasabb azoknál, akik tartósan magas vérnyomásban szenvednek, véralvadásgátló kezelés alatt állnak, korábban már átestek agyvérzésen, vagy időskorban cerebrális amyloid angiopathiában érintettek.

Fiatalabb korban, hirtelen kialakuló, extrém erős fejfájás esetén aneurysma-megrepedés és subarachnoideális vérzés lehetősége is felmerül.

Mikor kell azonnal mentőt hívni?

Ha hirtelen jelentkező neurológiai tünet lép fel – különösen, ha féloldali gyengeség, beszédzavar vagy eszméletváltozás társul hozzá –, nem szabad várakozni. Minden perc számít. A mentőszolgálat értesítése a leggyorsabb út a megfelelő képalkotó vizsgálathoz és az intenzív ellátáshoz.

A stroke nem fájdalomküszöb kérdése, és nem „elmúlik majd magától”. A vérzéses forma különösen gyors állapotromláshoz vezethet, ezért a halogatás súlyos következményekkel járhat.

Az akut ellátás: a részletek számítanak

A vérzéses stroke kezelése nem egyetlen beavatkozáson múlik, hanem egy precízen összehangolt ellátási rendszeren.

A vérnyomáscsökkentés kulcskérdés. A 2022-es AHA/ASA ajánlás szerint, ha a szisztolés vérnyomás 150–220 Hgmm közötti, akkor a 140 Hgmm körüli célérték elérése – és a 130–150 Hgmm-es tartományban tartás – biztonságos és ésszerű lehet enyhébb vagy középsúlyos esetekben. A túl agresszív vérnyomáscsökkentés azonban ronthatja az agyi perfúziót, ezért a kezelés monitorozott körülmények között történik.

Az utóbbi évek egyik fontos szemléletváltása a „care bundle” megközelítés. Az INTERACT3 vizsgálat azt mutatta, hogy a több elemből álló, korai ellátási csomag – amely a vérnyomás, a vércukorszint és a testhőmérséklet kontrollját, valamint az antikoaguláció visszafordítását is magában foglalja – javíthatja a funkcionális kimenetelt. Nem egyetlen csodamegoldás, hanem a következetesen végrehajtott, strukturált ellátás jelenti az előrelépést.

Műtét: mikor indokolt?

Logikusnak tűnhet, hogy a vérömleny eltávolítása minden esetben javítja a kimenetelt. A valóság azonban árnyaltabb. A MISTIE III vizsgálat szerint az összesített eredmények nem mutattak egyértelmű áttörést, ugyanakkor azoknál a betegeknél, akiknél sikerült jelentősen csökkenteni a hematóma térfogatát, kedvezőbb funkcionális eredmények voltak megfigyelhetők.

A minimálisan invazív technikák – például katéteres vérömleny-evakuáció – fejlesztése jelenleg is zajlik, és az ENRICH program is ezt vizsgálja. A műtéti indikáció minden esetben egyedi döntés, amely a vérzés helyétől, méretétől és a beteg általános állapotától függ.

A túlélés után: a rehabilitáció szerepe

A vérzéses stroke nemcsak akut életveszélyt jelent, hanem hosszú távú következményekkel is járhat. A mozgászavarok, beszédproblémák, memória- és figyelemzavarok, valamint hangulati eltérések gyakoriak. A rehabilitáció korai megkezdése kulcsfontosságú. Az agy bizonyos fokú alkalmazkodóképessége – a neuroplaszticitás – lehetőséget ad a funkciók részleges visszanyerésére, de ez intenzív, multidiszciplináris együttműködést igényel.

Megelőzés: a legnagyobb lehetőség

A vérzéses stroke megelőzésében a legnagyobb jelentőségű tényező továbbra is a vérnyomás megfelelő beállítása. A jól kontrollált hipertónia az esetek jelentős részét megelőzhetné. Emellett fontos a dohányzás elhagyása, az alkoholfogyasztás mérséklése, a véralvadásgátló kezelés rendszeres ellenőrzése és az időskori érrendszeri állapot monitorozása.

A modern kutatások fényében egyre világosabb, hogy a vérzéses stroke nem csupán egy „hirtelen tragédia”, hanem sok esetben hosszú évek alatt kialakuló érfali károsodás következménye. A beavatkozás lehetősége tehát jóval a katasztrófa előtt kezdődik.

Összegezve

• A vérzéses stroke az egyik legsúlyosabb akut neurológiai állapot.
• A megrepedt ér, a kiáramló vér és a fokozódó koponyaűri nyomás gyors és összetett károsodási folyamatot indít el.
• Ugyanakkor az elmúlt években jelentős előrelépés történt: pontosabb vérnyomáskezelési célértékek, strukturált akut ellátási protokollok, specifikus antidótumok és fejlődő minimálisan invazív sebészeti technikák állnak rendelkezésre.
• A legfontosabb üzenet mégis kettős: a gyors felismerés és sürgős ellátás életet menthet, a hosszú távú megelőzés pedig a vérnyomás következetes kontrolljával kezdődik.
• Az evidencia-alapú, korszerű szemlélet ma már nemcsak túlélési esélyt, hanem jobb funkcionális kimenetelt is kínál azok számára, akiknél ez a súlyos kórkép kialakul.

Kapcsolódó cikk

Ilyen módszerekkel ösztönözhető gyógyulásra stroke után az agy

Rapid Q&A

Gyakori kérdések - lényegretörő válaszok a vérzéses sztrókról

• Ugyanolyan tünetei vannak, mint az „elzáródásos” stroke-nak?
• A kezdeti tünetek valóban hasonlóak lehetnek: féloldali gyengeség, beszédzavar, látászavar vagy arcferdülés mindkét típusnál előfordulhat. Vérzéses stroke esetén azonban gyakrabban jelentkezik hirtelen, rendkívül erős fejfájás, hányás, tudatzavar vagy görcsroham. Ennek ellenére kizárólag tünetek alapján nem lehet biztonsággal megkülönböztetni a két formát. A pontos diagnózist sürgősségi koponya-CT vizsgálat állítja fel.
• Túl lehet élni egy vérzéses stroke-ot?
• Igen, de a kimenetel nagyban függ a vérzés helyétől, méretétől, a beteg általános állapotától és attól, milyen gyorsan történik meg az ellátás. A statisztikák szerint a vérzéses stroke halálozása magasabb, mint az iszkémiás formáé, ugyanakkor a korszerű intenzív ellátás és a strukturált kezelési protokollok javították az esélyeket az elmúlt években.
• Minden esetben szükséges műtét?
• Nem. A műtéti beavatkozás indikációja egyéni mérlegelés kérdése. A vérzés helye, nagysága és a beteg neurológiai állapota határozza meg, hogy indokolt-e a vérömleny eltávolítása. A klinikai vizsgálatok szerint a minimálisan invazív technikák bizonyos esetekben kedvezőek lehetnek, de nem minden betegnél jelentenek egyértelmű előnyt.
• Ha valaki vérhígítót szed, nagyobb a kockázata?
• A véralvadásgátló kezelés valóban növeli a vérzés súlyosságának kockázatát, de ezek a gyógyszerek sok esetben életmentők, például pitvarfibrillációban vagy trombózishajlam esetén. Vérzés esetén ma már rendelkezésre állnak specifikus antidótumok, amelyek bizonyos készítmények hatását gyorsan visszafordíthatják. A kezelés mindig egyéni kockázat–haszon mérlegelésen alapul.
• Visszatérhet a vérzéses sztrók?
• Bizonyos esetekben igen. A kiújulás esélye attól függ, mi okozta az első vérzést. Kezeletlen magas vérnyomás vagy cerebrális amyloid angiopathia esetén a kockázat magasabb lehet. A gondos vérnyomáskontroll és a rendszeres neurológiai ellenőrzés csökkentheti a visszatérés esélyét.
• Teljesen fel lehet épülni belőle?
• A felépülés mértéke egyénenként nagyon eltérő. Kisebb vérzés esetén, gyors ellátás mellett jelentős javulás érhető el. Súlyosabb esetben maradhatnak tartós mozgás-, beszéd- vagy kognitív zavarok. A rehabilitáció korai megkezdése alapvető fontosságú, mert az agy bizonyos mértékig képes új idegi kapcsolatok kialakítására.
• Okozhat-e a stressz agyvérzést?
• A stressz közvetlenül nem „repeszti meg” az agyi eret, de tartós fennállása hozzájárulhat a magas vérnyomás kialakulásához és romlásához. A nem megfelelően kontrollált hipertónia pedig a vérzéses stroke legfontosabb kockázati tényezője.
• Milyen vérnyomásérték számít veszélyesnek?
• Nem egyetlen kiugró érték okozza a problémát, hanem a tartósan fennálló, kezeletlen magas vérnyomás. A 140/90 Hgmm feletti értékek hosszú távon már fokozott érfali terhelést jelentenek. A célérték mindig egyénre szabott, de a jól beállított vérnyomás a legerősebb védőfaktor.
• Kialakulhat-e fiatal korban is vérzéses stroke?
• Igen, bár ritkább. Fiatalabbaknál gyakrabban állhat a háttérben veleszületett érfejlődési rendellenesség, aneurizma vagy véralvadási zavar. Hirtelen, extrém erős fejfájás esetén – még fiatal korban is – sürgős kivizsgálás szükséges.
• Hogyan csökkenthető a kockázat?
• A legfontosabb lépés a vérnyomás rendszeres ellenőrzése és megfelelő kezelése. Emellett számít a dohányzás elhagyása, az alkoholfogyasztás mérséklése, a testsúly optimalizálása, a rendszeres testmozgás és a krónikus betegségek gondos kontrollja. A megelőzés sokszor jóval a tünetek megjelenése előtt kezdődik.

Kövesse az Egészségkalauz cikkeit a Google Hírek-ben, a Facebook-on, az Instagramon vagy a X-en,Tiktok-on is!